药流后20天小腹痛腰酸可能由于子宫收缩引起的正常生理反应，也可能是宫内残留或感染等并发症导致的异常情况。
药流后，子宫需要恢复到未孕状态，此时会出现阵发性收缩，以帮助子宫内膜脱落和排出残留物，这是正常的生理反应，通常会伴随轻微的小腹痛和腰酸。但如果子宫内有残留物或者发生感染，则可能会延长子宫恢复时间，导致持续的小腹痛和腰酸。因此，如果症状持续不缓解或伴有其他不适，应及时就医进行进一步评估和处理。
如果患者还伴有阴道出血量多、颜色鲜红或伴有异味，以及发热、恶心呕吐等症状时，应考虑是否为宫内残留或感染所致。
在药物流产后，女性应注意观察自身症状变化，如有任何不适或疑问应及时向医生咨询，并按医嘱进行复查。
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